Pill pack: чи безпечно перепаковувати бойові набори пігулок?

Уявіть собі ситуацію, коли звичний бойовий набір пігулок перетворюється з надійного захисту на потенційний ризик лише через те, що таблетки вийняли з рідних блістерів. Здається дрібницею, але у польових умовах це може коштувати ефективності лікування, а в окремих випадках – навіть життя. Чому військовослужбовці перепаковують таблетки? Які приховані небезпеки несе вплив вологи, сонця та перепадів температур? Що відбувається із парацетамолом, мелоксикамом чи моксифлоксацином поза заводською упаковкою? І головне – які існують реальні рекомендації, щоб мінімізувати ці ризики? Ця стаття розбирає ризики перепакування ліків та ефективності лікування.

Матеріал підготовлений фахівцями відділу тактичної медицини Благодійного фонду Сергія Притули. Аналітична робота здійснена з використанням методології Lessons Learned, адаптованої Центром передового досвіду «Боривітер».

В умовах сучасних бойових дій швидкість і зручність застосування лікарських засобів мають вирішальне значення. І все дедалі частіше серед військовослужбовців фіксують практику перепакування таблеток із бойового набору пігулок (pill pack) у зіп-пакети чи пластикові бокси. Строк придатності ліків часто не дублюється. Більшість військовослужбовців не проводять заміну пігулок з часом, або проводять, орієнтуючись на термін 2-3 місяці чи візуальні зміни в структурі таблетки. Це явище, зумовлене прагненням спростити доступ до ліків у тактичних умовах, створює критичні ризики. 

Збереження цілісності оригінального пакування є гарантією ефективності й безпеки лікарського засобу в межах строку придатності. Відсутність оригінального блістера може призводити до розпаду активних речовин – діюча речовина деградує, знижуючи терапевтичний ефект.

Ефективність препаратів з pill pack має дуже важливе значення:

• ранній початок антибіотикопрофілактики, який часто можна забезпечити виключно шляхом приймання антибіотика з pill pack, є критично важливим для зменшення інфекційних ускладнень.
• приймання знеболювального та НПЗП – сприяє зменшенню болю від травми.

Ризики перепакування

Згідно з рекомендаціями Управління з контролю за лікарськими засобами та харчовими продуктами США (FDA), перепакування лікарських засобів без збереження заводського блістера може істотно впливати на безпеку та ефективність препарату. Волога, світло, кисень та механічні ушкодження призводять до гідролізу, фотодеградації та окиснення, що знижує терапевтичний ефект. 

«Ми збирали інформацію про те, як зіп-пакети переносять бойові. Через деякий час там всередині вже не таблетки, а просто порошок» – Дмитро Комаровський, Голова БФ АФУМЕД, які за власною ініціативою почали виготовляти pill pack з вирізаних заводських сегментів.

Описані фактори впливають та стабільність фармацевтичного інгредієнта та допоміжні речовини. Зниження стабільності може призвести до втрати ефективності лікарського засобу, а також утворення токсичних продуктів розпаду.

Згідно з Наказом 506 “Про затвердження Переліків лікарських засобів та медичних виробів, якими забезпечується особовий склад сил безпеки і оборони для надання тактичної догоспітальної допомоги в бойових умовах” набір пігулок входять наступні лікарські засоби:

Під час оцінки впливу факторів навколишнього середовища слід враховувати роль допоміжних речовин, оскільки вони можуть змінювати фізико-хімічну стабільність, біодоступність і фармакокінетику препарату. Крохмаль, лактози моногідрат і целюлоза, що входять до складу розглянутих лікарських засобів, є гігроскопічними: вони поглинають вологу, що створює сприятливі умови для росту мікроорганізмів, набуханню, зниженню твердості та руйнуванню матриці, що знижує ефективність таблеток.

Даних про вплив зовнішніх факторів на конкретні препарати обмаль; найповніше досліджено парацетамол.

Дослідження стабільності препаратів з pill pack

Парацетамол вважається найстабільнішим з озвучених трьох препаратів, проте досі проявляє чутливість до факторів зовнішнього середовища, особливо до вологи. Дослідження показують, що саме блістерне пакування є найбільш ефективним бар’єром проти факторів, що призводять до деградації. Потребу в захисті від вологи підтверджують й інші джерела.

Два дослідження, які аналізували коротку (3 місяці) та довготривалу (12 місяців) стабільність переупакованих таблеток парацетамолу, показали, що за умови використання добре герметичних альтернативних пакувань, і зберігання їх подалі від світла та вологи, хімічна і фізична стабільність парацетамолу зберігаються. Важливо: мова йде про упаковку із термозапаюванням, що передбачає суттєво вищу герметичність, ніж дають розповсюджені в Україні альтернативи, на кшталт боксів для пігулок чи зіп-пакетів.

У статті Pharmaceutical Stability of Brands of Paracetamol Tablets under Different Environmental Conditions описано експеримент, у якому три торгові марки таблеток парацетамолу (P1 та P2 у блістерах і P3 у широкогорлій пластиковій банці) зберігалися в оригінальному пакуванні в умовах вітальні, кухні, на відкритому повітрі та в багажнику автомобіля.

Хоча в статті не аналізується переміщення таблеток з оригінального пакування до альтернативного, вона надає важливі дані про порівняльний вплив умов зберігання на стабільність парацетамолу – зокрема різницю між блістерним і пакуванням в банці, а також між зовнішнім середовищем (відкрите повітря, багажник автомобіля, що є наближеним до тактичних умов) та приміщенням (вітальня, кухня).

До основних висновків дослідження належать:

• Ступінь деградації препарату був мінімальним у таблетках, упакованих у блістери, порівняно з тими, що були вільно упаковані у пластикові банки з широким горлом. Це свідчить про високу ефективність блістерного пакування в запобіганні деградації діючої речовини.
• Зниження твердості та збільшення крихкості у таблеток P3, що зберігалися на відкритому повітрі та в багажнику в банці, може бути спричинене вбиранням вологи, оскільки вони були упаковані у пластикову банку з широким горлом — на відміну від P1 і P2, упакованих у блістери. Цей факт підкреслює критичну роль герметичності первинної упаковки.

Таким чином, автори приходять до висновку, що стабільність таблетованих форм парацетамолу значною мірою залежить від первинної упаковки та умов зберігання щодо тепла та вологості. Фармацевтична стабільність усіх трьох марок, збережених у житловім приміщенні, не погіршилася, тоді як таблетки, що зберігалися на відкритому повітрі та в багажнику легкового автомобіля, зазнали негативного впливу. Це є важливим доказом необхідності додаткового захисту від екстремальних температур і вологи, які є характерними для військових сценаріїв.

Мелоксикам вразливий до вологи, кисню та світла, але не втрачає своїх властивостей при нагріванні. Його молекулярна структура містить «слабкі ланки», які сприяють швидкому розпаду при порушенні умов зберігання.

Моксифлоксацин є найбільш нестійким: світло та висока температура вже протягом доби знижують його ефективну концентрацію. Тестування видимим світлом показало, що 11% моксифлоксацину гідрохлориду в нативному стані розкладається за умов 24-годинного впливу. За умов термічного впливу (60 C) 14,2% моксифлоксацину гідрохлориду в нативному стані руйнується протягом 24 годин.

Отже, всі три вищезгадані препарати вразливі до впливу зовнішніх факторів. Виходячи з їхніх фармакологічних властивостей та механізмів деградації, можна припустити, що навіть відносно стабільний парацетамол за тактичних умов без первинного пакування буде поступово втрачати активність.

Причини проблеми

Міф про складність відкриття блістера – насправді, алгоритм MARCH PAWS передбачає використання pill pack тоді, коли життєзагрозливі стани вже усунуті, ситуація контрольована і дозволяє зосередитись на вживанні пігулок. Якщо тактичні умови не дозволяють дістати та вичавити пігулки – не вживайте pill pack зараз.

Недооцінка впливу середовища – відсутність оригінального блістера створює сприятливе середовище для зниження або втрати ефективності ліків з pill pack, особливо коли мова йде про польові умови. Окрім цього, військові часто вважають, що зовнішній вигляд таблетки є достатнім критерієм її придатності, хоча реальні зміни відбуваються на молекулярному рівні.

Хибне уявлення про рівень захисту альтернативного пакування – оригінальний блістер ізолює кожну таблетку та забезпечує її фізичну та хімічну стабільність, запобігаючи пошкодженням. Матеріали блістера добирають відповідно до властивостей ліків і забезпечують високий захист від води, кисню та світла. Це створює контрольоване мікросередовище, яке зберігає фармакологічну активність протягом усього терміну придатності. Жодна альтернатива не забезпечує такого рівня захисту, як оригінальне пакування.

Відсутність нормативної бази – У Переліку медико-технічних документів відсутні стандарти, які регламентують одночасне застосування парацетамолу, мелоксикаму та моксифлоксацину у форматі pill pack. Через це Державний експертний центр МОЗ обґрунтовує неможливість реєстрації комбінації трьох препаратів в одній упаковці. Відповідно, в Україні відсутні регуляторні механізми для виробництва комбінованих блістерів, подібних до американського CWMP. Це створює прогалину в системі офіційних постачань. 

Висновки

Збереження оригінального пакування таблеток у pill pack є критично важливим для збереження їхньої ефективності, особливо в бойових умовах, де контроль за умовами зберігання обмежений. Перепакування у зіп-пакети чи пластикові контейнери без збереження оригінального блістера підвищує ризик втрати терапевтичної дії.

Освітня робота серед військових і медичного персоналу має стати ключовим напрямом профілактики цієї практики. Використання вирізаних сегментів блістера у вторинних контейнерах може бути компромісним рішенням, але повне вилучення таблеток із заводського пакування є неприйнятним. Прикладом практичного підходу є діяльність Благодійного фонду «АФУМЕД», який з 2022 року виробляє та постачає pill pack для військових підрозділів. За словами Дмитра Комаровського, голови БО БФ «АФУМЕД», черга на отримання таких pill pack є великою. Водночас фонд розглядає можливість надати необхідні матеріали для самостійного виготовлення «вторинних» блістерів медиками підрозділів або іншими зацікавленими особами – зокрема через форму запиту та відеоінструкції.