Нещодавно в Києві пройшов IV Український форум з тактичної медицини «Prolonged Casualty Care», який став ключовим майданчиком для обговорення найгостріших викликів сучасної військово-польової медицини в Україні.

Prolonged Casualty Care (PCC), або пролонгований догляд за пораненими — це підхід до надання догоспітальної допомоги пораненим протягом тривалого часу, коли евакуація неможлива або суттєво затримується. В умовах повномасштабної війни, де щільний вогневий контроль і панування безпілотних систем ворога докорінно змінили логістику бойових дій, утримання пораненого безпосередньо на позиції перетворилося з виняткової ситуації на щоденну сувору реальність.

Цей матеріал базується на обговореннях першого блоку форуму, організованого Благодійним фондом Сергія Притули.

Форум відбувся за підтримки партнерів: SICH, Senta Pharm, медична лабораторія «Діла», фармацевтична компанія «Дарниця», Time For Rescue, мережа аптек «Подорожник», Relokia, «Юрія-Фарм», Lifesaver Store, «Наш Формат», «Трускавецька», а також медіапартнерів: «Мілітарний», «Армія.FM» та LB.ua.

Важливо: заходи не організовуються за рахунок донатів на Фонд. Це кошти партнерів Благодійного фонду Сергія Притули.

Відкриваючи захід, засновник Благодійного фонду Сергій Притула наголосив, що форум уже четвертий рік поспіль слугує унікальною платформою для створення фахового діалогу, обміну практичним досвідом та напрацювання найкращих рішень, які згодом закладаються в основу оновлених медичних протоколів. Він висловив глибоку вдячність усім бойовим медикам за їхній щоденний професіоналізм та підкреслив, що головна мета цієї спільної роботи — порятунок життів тих, хто сьогодні захищає Україну, тому навіть одна успішно реалізована ідея форуму повністю виправдовує важливість проведення таких зустрічей.

Цю думку підтримав і CEO Фонду Андрій Шувалов, зазначивши, що стрімка зміна характеру сучасної війни ставить нові безкомпромісні виклики перед військовою медициною. За його словами, стандарти початку повномасштабного вторгнення у 2022 році сьогодні вже втратили свою актуальність, адже тепер евакуаційне плече може вимірюватися не годинами, а днями чи навіть тижнями. Саме тому професійна спільнота має оперативно переглядати наявні підходи, переймати досвід безпосередньо з передової та об’єднувати експертизу задля створення нових дієвих рішень, здатних зберегти життя українських військовослужбовців.

Панельні доповіді форуму

Сценарії PCC: 6, 12, 24+ годин до евакуації

Спікери: Данило Ївженко та Микола Худолій, група тактичної медицини 3 Армійського Корпусу

Характер бойових дій в Україні змусив військових медиків повністю розмежувати два поняття: Autonomous Field Care (автономна допомога в полі) та Autonomous Casualty Care (автономна допомога пораненим). Історично концепція тривалого утримання створювалася для невеликих висококваліфікованих груп Сил спеціальних операцій (від 6 до 20 осіб), де був присутній досвідчений медик із розширеними навичками. Проте сучасні реалії змінили цей підхід — питання виживання тепер залежить від спроможності звичайного лінійного піхотинця надавати допомогу в умовах ізоляції позицій.

«Класичної, всім відомої лінії фронту зараз фактично не існує. Це розділені позиції, які знаходяться в більшості своїй на досить віддаленій ізоляції… Шляхи евакуації, відходу — вони всі контролюються безпілотниками противника, так само як і з нашої сторони».

Через щільну роботу артилерії та розвідувально-ударних БпЛА ворога, традиційне евакуаційне плече розтягнулося на рекордні терміни. Статистика корпусу демонструє невтішні цифри:

• Евакуація до 2 годин: є винятковою рідкістю.
• Евакуація від 6 до 24 годин: у цей проміжок вдається вивезти основну частину поранених легкого та середнього ступенів важкості.
• Евакуація понад 24 години: реальність для значної кількості оборонців. Опитування та звітність корпусу свідчать, що 43% поранених чекають на евакуацію понад добу.

Для вирішення проблеми на базі 3-го Армійського Корпусу впровадили систему Casualty Starter Pack (стартових наборів пораненого), які доставляються на відрізані позиції за допомогою безпілотників. Укомплектувати кожен окоп усім спектром медикаментів неможливо, тому БпЛА скидають пакети цільово під пораненого безпосередньо в бліндаж. Набори чітко розділені на дві категорії, кожна з яких містить покрокову інструкцію:

• Категорія «Альфа» (утримання до 5 днів): Розрахована на важких і середніх поранених, які втратили боєздатність і підлягають першочерговій евакуації за першої-ліпшої нагоди.
• Категорія «Бета» (утримання до 25 днів): Розроблена для бійців із легкими уламковими пораненнями. Такі військові залишаються боєздатними й командування не планує їх негайне вивезення, оскільки ротація під вогнем несе більше загроз, ніж саме поранення.

«Найнебезпечніший етап перебування на позиції — це ротація на позицію і ротація з позиції. Відповідно, виводити бійця з позиції, якщо в нього одиночний уламок — це збільшення ризику для його життя, а не зменшення. Наша головна мета — максимальне продовження його боєздатності до штатної безпечної ротації».

Для реалізації цього підходу програми навчання бійців розширюють. До базового курсу CLS додають практичні заняття з відпрацювання навичок PCC: розмотування наявної пов’язки, промивання рани звичайною водою, накладання нової пов’язки, а також контроль стану за допомогою знеболювання та антибіотиків.

Важливість догляду за ранами та профілактика сепсису: від Role 1 до Role 3

Спікер: Військовий хірург

При затримці евакуації понад добу на перший план виходить боротьба за збереження кінцівок і попередження важких системних ускладнень. Статистика свідчить, що близько 60% поранених мають серйозні ускладнення, пов’язані саме з тривалим перебуванням на догоспітальних етапах.

«Задача в даному випадку в нас – не ліквідувати сепсис, а попередити його до того, як він почав вас вбивати».

Хірург наголосив, що характер сучасної війни нівелював поняття швидкої медичної допомоги: якщо наприкінці 2022 року відстань від передової до стабілізаційного пункту складала близько 4 км, то сьогодні через зруйновану інфраструктуру та логістичні шляхи вона досягає 50 км. У зв’язку з цим виникає гостра потреба зміщення спеціалізованих маніпуляцій, як-от первинного хірургічного дебридменту, ближче до передової (до бліндажів та тимчасових збірних пунктів) під контролем засобів телемедицини.

Радикальний дебридмент передбачає агресивне висічення некротизованих і забруднених тканин. Доки в рані залишається розім’яте м’ясо позбавлене кровопостачання — інфекція прогресуватиме, попри будь-які введені препарати.

Окрему увагу спікер звернув на зміну демографічного профілю українського війська, що безпосередньо впливає на перебіг травми:

«У 2014 році, коли писалися курси, казали: “Ці бійці — молоді хлопці”. Вибачте, зараз це вже бабусі й дідусі. Ти відкриваєш евакуаційний лист: соматика, соматика, застаріла травма, соматика… і десь там бойове поранення. Коли пацієнт на позиції через біль не може ходити — він уже небоєздатний».

Особливе значення в умовах тривалого перебування кількох поранених в одному замкнутому просторі (бліндажі, підвалі) має організація мікроклімату, суворе запобігання гіпотермії та дотримання санітарних зон.

«Пам’ятайте, що ранова інфекція — це не лише та брудність, яка передається з пальців на рану. Це те, що знаходиться в повітрі. Коли у вас в укритті перебуває більше ніж один поранений — це вже колосальний ризик створення мікрорезистентної флори у цьому середовищі. Надалі ніякі сучасні антибіотики не працюватимуть проти інфекції, яку ви самі там посієте».

Хірург наголосив, що рани категорично заборонено закривати герметично на первинних етапах через небезпеку розвитку анаеробної інфекції та прогресування компартмент-синдрому (синдрому тривалого здавлення м’язів у фасціальних футлярах), який призводить до повної втрати кінцівки. При цьому для психологічної стабілізації поранених необхідно виносити радіозв’язок за межі їхнього сектора:

«Непотрібно, щоб поранені чули всю ту інформацію, яку ви передаєте по рації про їхній стан… Бійці на позиціях не повинні самі визначати категорії терміновості евакуації, бо інакше у нас всі одразу стануть “критичними”. 99% поранених, навіть із травмою пальця, психологічно вимагатимуть негайної евакуації».

Для курування дій медиків на місцях іноді задіюють телемедицину. У виняткових випадках дистанційний зв’язок дозволяє рятувати кінцівки навіть тоді, коли на позиціях доводиться координувати виконання фасціотомії — складної хірургічної операції з розкриття фасціальних футлярів м’язів для зняття тиску при гострому компартмент-синдромі. Ця маніпуляція є настільки специфічною, що з помилками її часто роблять навіть досвічені фахівці на стабілізаційних пунктах.

«Ніяка телемедицина не вирішить питання страху в людині, яка перебуває на позиції, доки вона сама не зрозуміє, як і що вона повинна робити. Через екран хірург має буквально малювати лінії розрізів на фотографії рани, щоб медик на позиції отримав практичну навичку і не боявся різати».

Згідно зі звітом Кароліни Левченко «Неефективні фасціотомії на стабілізаційних пунктах та ПХГ» від Благодійного фонду Сергія Притули, лише 9,5% таких операцій у бойовій травмі проходять без помилок, а 37,4% опитаних військових лікарів стабпунктів досі не відчувають впевненості, коли самі роблять фасціотомію.

Антибіотики в умовах PCC

Спікерка: Ольга Крамарева, завідувачка ВАІТ клініки «Denis», кандидат медичних наук, доцентка кафедри медицини невідкладних станів НУОЗ України імені П. Л. Шупика

Проблема ефективного застосування антибактеріальних препаратів безпосередньо пов’язана зі структурою летальності при бойовій травмі, яка традиційно має три піки (перший — секунди/хвилини від масивних руйнувань; щойно після поранення; другий — перші години від шоку та крововтрати; третій — дні/тижні від поліорганної недостатності та сепсису). Антибіотикопрофілактика покликана нівелювати саме третий пік, і її ранній старт є критичним.

Спікерка продемонструвала клінічний випадок пораненого із важким вогнепальним переломом щелепи, контузією та відкритою черепно-мозковою травмою, який пробув на догоспітальному етапі Role 1/Role 2 майже 3 доби. Завдяки вчасно розпочатій антибактеріальній схемі, виділений згодом у госпіталі наднебезпечний госпітальний штам ацинетобактера не встиг викликати генералізовану інфекцію і зберіг базову чутливість, що врятувало життя пацієнту.

Флора рани зазнає кардинальної еволюції:

• Догоспітальний етап (перші години): В рані знаходиться проста, «дика» позалікарняна мікрофлора зі шкіри бійця чи землі. Вона не є агресивною і легко контролюється базовими препаратами.
• Госпітальний етап (на етапах евакуації та в реанімаціях): Рана колонізується суперрезистентними лікарняними бактеріями.

Хаотичне і безконтрольне призначення протимікробних засобів широкого спектра на передовій є головною причиною катастрофічної стійкості бактерій:

«На кожну подряпину кидати антибіотики — це велика проблема. Коли боєць, якому кожні два-три місяці без фокусу кололи препарати, врешті поступає з дійсно важким пораненням — у нього антибіотикорезистентність страшна. Флора виявляється абсолютно нечутливою».

Згідно з протоколами PCC, вибір препаратів залежить від типу травми:

• М’які тканини та відкриті переломи: Застосовуються базові внутрішньовенні або внутрішньом’язові препарати першої лінії (у разі алергії вводять специфічні альтернативні препарати).
• Поранення черевної порожнини та щелепно-лицевої ділянки: Використовується комбінована схема для обов’язкового перекриття анаеробної інфекції (при важкій алергії задіюють препарати глибокого резерву повільним введенням).
• Проникаючі поранення ока: Обов’язкове призначення препаратів, здатних ефективно проходити гематоофтальмічний бар’єр, тривалим курсом.
• Термічні опіки: На догоспітальному етапі ведуться без антибіотиків. Передчасне застосування препаратів у полі знищує природний бактеріальний бар’єр пораненого. Це відкриває шлях для суперрезистентних госпітальних інфекцій, які неминуче атакуються рану пізніше — під час транспортування та перебування в опікових реанімаціях.

Для перорального прийому (таблеток) є суворі обмеження: повна свідомість пацієнта, відсутність нудоти/блювання, відсутність поранень ШКТ (шлунково-кишковий тракт) та ознак шоку.

При тривалій затримці евакуації (понад 24–48 годин) медик діє за трьома сценаріями:

• Сценарій 1 (пацієнт стабільний, рана без інфекції): Продовжується стартова доза первинного препарату щодня для утримання профілактичного ефекту.
• Сценарій 2 (локальна інфекція, пацієнт системно стабільний): Перехід на емпіричне лікування ширшим спектром антибактеріальних засобів.
• Сценарій 3 (генералізована інфекція, сепсис, пацієнт нестабільний): Тактика ескалації — негайне введення найпотужніших антибіотиків резерву із максимально широким спектром дії.

Доповідь завершилася головним правилом військово-польової хірургії: антибіотик є лише «тимчасовим містком» до операційного столу. Якщо в рані залишається джерело інфекції (некротизовані тканини, сторонні предмети), жоден антибактеріальний препарат не зупинить розвиток сепсису без повноцінного хірургічного очищення.