Регіонарна анестезія на стабілізаційних пунктах: переваги та виклики впровадження

Відповідно до звіту, створеного аналітиками напряму вивчення і впровадження досвіду Благодійного фонду Сергія Притули на базі спостереження, отриманого від 4-го окремого медичного батальйону 3-го армійського корпусу, в Україні назріла необхідність перегляду підходів до знеболення поранених на стабілізаційних пунктах та в передових хірургічних групах (ПХГ).

Документ підкреслює важливість впровадження регіонарної анестезії (РА) як ефективної альтернативи традиційним методам.

На сьогодні найпоширенішим підходом до лікування болю при травмах залишаються внутрішньовенні наркотичні анальгетики. Хоча їх використання є раціональним для певної категорії постраждалих, воно пов’язане зі значним тягарем потенційних побічних ефектів, таких як пригнічення дихання, нудота та блювання, делірій, а також вазодилатація та гіпотензія, що особливо небезпечно при гіповолемії.

Ці побічні дії призводять до збільшення потреби у медичному персоналі для спостереження за пацієнтом та його транспортування, головним чином через ризик пригнічення дихання.

Альтернативою, яка входить до рекомендацій Joint Trauma System Clinical Practice Guidelines, є регіонарна анестезія, що ефективно застосовується для знеболення верхніх та нижніх кінцівок, ділянок живота та грудної клітки.

Автори звіту виділяють ряд унікальних переваг РА перед системними методами. Перш за все, це повне збереження свідомості пацієнта, що полегшує неврологічну оцінку та запобігає небажаним явищам седації, таким як гіпоксія чи аспірація шлунковим вмістом.

Важливою перевагою є уникнення ятрогенних ускладнень внаслідок спроб інтубації. Інтубація (повна назва — інтубація трахеї) — це медична маніпуляція, під час якої в трахею пацієнта через рот (рідше через ніс) вводять спеціальну гнучку трубку. Це робиться для того, щоб забезпечити вільний доступ повітря до легень та підключити людину до апарату штучної вентиляції легень (ШВЛ).

Як зазначає координатор лікувального відділення медичної роти Віталіна Янковська, інтубації проводяться виключно при втручаннях на порожнинах, травмах голови або сильному збудженні пацієнта. В інших випадках травми перекриваються регіонарною анестезією, що дозволяє проводити ПХО (первинна хірургічна обробка рани), монтаж АЗФ (апарат зовнішньої фіксації) та ампутації.

Крім того, регіонарна анестезія значно полегшує транспортування завдяки тривалості знеболення (від 6 до 16 годин), відсутності потреби в глибокій седації та кращим показникам якості знеболення порівняно із системними препаратами, що спрощує логістику в умовах поганих доріг. Також зменшується потреба в персоналі та обладнанні для догляду.

Окремо наголошується на ролі якісного знеболення у профілактиці віддалених наслідків травми. В умовах обмеженого штату та високого навантаження використання регіонарної анестезії збільшує шанси пораненого отримати вчасне знеболення, що зменшує ризики розвитку ПТСР та хронічного болю.

Статистика свідчить, що до 77% пацієнтів із тяжкою травмою опорно-рухового апарату повідомляють про посттравматичний хронічний біль, що триває понад 3 місяці. Найбільшим предиктором майбутнього хронічного болю є інтенсивність гострого болю в момент травми. З часом це призводить до зростання показників залежності від опіоїдів серед ветеранів.

Регіонарна анестезія застосовується для корекції болю середньої (4-6 балів за візуально-аналоговою шкалою) та високої (7 і більше балів) інтенсивності, і навіть інтубація не має виключати її застосування, якщо це можливо.

Однак існують обставини, за яких РА є недоцільною: проведення реанімаційних заходів та декомупенсовані стани (наприклад, геморагічний шок 3-4 ст.), ізольована нейротравма, неможливість позиціонування пацієнта (підозра на перелом хребта), небезпека для персоналу через агресивну поведінку пораненого, деліріозні розлади, а також відсутність практичних навичок у лікаря. В інших випадках, за наявної необхідності у знеболенні, має застосовуватись регіонарна анестезія.

Незважаючи на переваги, РА досі застосовують не всі. Очевидною є неоднорідність поширеності методики, чому сприяє відсутність мотивації керівництва підрозділів та контролю якості допомоги. Головними причинами є відсутність затверджених стандартів на етапі стабпунктів/ПХГ, які б стимулювали використання РА, відсутність контролю якості та ретроспективного аналізу клінічних випадків, а також недосконалість системи навчання лікарів.

Важливим фактором є відсутність в Україні антидотної терапії LAST-синдрому (системної токсичності місцевих анестетиків). Хоча частота його виникнення низька (0,18%), це ускладнення є потенційно летальним і вимагає наявності відповідних ресурсів скрізь, де виконується регіонарна анестезія.

При цьому питання матеріально-технічного забезпечення не є критичним, оскільки УЗД-апаратами багато підрозділів вже укомплектовані, а місцеві анестетики є недороговартісними.

Для вирішення цих проблем у звіті наведено ряд рекомендацій. Пропонується затвердити Порядок організації комплексної протибольової допомоги пацієнтам з бойовою травмою та включити регіонарну анестезію як варіант знеболення до Наказу МОЗ України від 28.06.2022 № 1122 щодо надання допомоги на етапах евакуації.

Також необхідно впровадити досвід проведення AAR (післяопераційного аналізу) у медичних підрозділах. Крім того, критично важливим є забезпечення стабілізаційних пунктів/ПХГ антидотною терапією (Intralipid 20%) для лікування LAST-синдрому та створення умов для додаткового навчання лікарів, які не володіють даною методикою.